陆召麟 专家工作室
咨询者：davidhu
咨询标题：胸腔积水和静脉血栓
咨询内容：患者，男性 54岁 教师 2006年9月10日经胸腔镜下右肺多发性大疱结扎术，手术后恢复尚可。2007年6月1日开始出现颈部肿胀并呼吸困难，在南京某大医院检查确诊为左颈内静脉血栓用抗凝对症治疗。颈部肿胀有所缓解。在今年8月份因颈部肿胀加重再次在南京该医院治疗。检查显示左颈内静脉及左锁骨下静脉血栓形成。同时，患者出现咳嗽、咳痰、胸闷等不适。经对症治疗无明显好转。回当地县医院治疗，胸片及胸腔B超检查提示左胸腔内大量积液，行胸腔穿刺抽液1000ml，为粉红色浑浊伴积液。次日复查B超左胸腔仍有大量积液，穿刺抽出为血性液体1000ml。抽液后，患者胸闷无明显改善。遂行左胸腔闭式引流术。引流后，胸闷有所改善。现患者突发胸闷及呼吸困难症状加重，氧饱和度下降。考虑肺动脉栓塞可能予供氧等对症治疗。 现患者正在躺在医院煎受着病魔的折磨，希望专家指点，急等回复。谢谢！
回复医生：陆召麟
回复内容：肺栓塞的治疗 3.1一般治疗pe伴有血流动力学不稳定者应收入监护病房,监测血压、心率、呼吸、心电图及血气分析。患者应绝对卧应床,避免血栓脱落再栓塞。胸痛严重者对症给予镇痛药物。 3.2呼吸及循环支持呼吸支持：缺氧及低碳酸血症在肺栓塞患者中常见的。若动脉血氧分压(pao2<60～65mmhg,且心排血量降低时,应面罩给氧。如果需要机械通气,应注意避免血流动力深究方面的副作用。机械能气所致的胸腔内正压可使大块肺栓塞患者静脉回流减少、右心衰恶化。循环支持：急性大块肺栓塞的患者多伴有血流动力学不稳定,主要是由于肺血管床的横截面积减少及已存在的心肺疾病所致。急性大块肺栓塞时右室缺血及左心室舒张功能障碍,最终导致左心室功能衰竭。许多大块肺栓塞的患者在出现症状后数小时即死亡。因此对于伴有血流动力学不稳定的患者支持治疗非常重要。对于低血压或休克者,可静脉滴入多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明等,维持体循环收缩压在90mmhg以上。 3.3溶栓治疗 3.3.1溶栓治疗的指征如果没有绝对禁忌证,所有大块肺栓塞的患者都应接受溶栓治疗。对于血压正常、组织灌注正常面有临床和超声心动图右心室功能不全证据(次大块肺栓塞)的患者,如果没有禁忌证也可进行溶栓治疗。非大块肺栓塞患者不应接受溶栓治疗。 3.3.2pe溶栓治疗的禁忌证(1)绝对禁忌证：活动性内出血；近期的自发性颅内出血。(2)相对禁忌证：大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史(10d内)；2个月内缺血性中风；10d内胃肠道出血；15d内严重外伤；1个月内神经外科或眼科手术；控制不好的重度高血压(收缩压>180mmhg,舒张压>110mmhg)；近期心肺复苏；血小板<100×109/l；妊娠；感染性心内膜炎；糖尿病出血性视网膜病变；严重肝、肾疾病；出血性疾病。 3.3.3溶体治疗时间窗溶栓的时间窗为症状发作后2周内,2周以上者也可能有效。 3.3.4国内常用的溶栓方案(1)尿激酶2万iu/kg,2h静脉滴入。 3.3.5溶栓的并发症及副作用溶栓治疗的主要并发症为出血。最多见的为血管穿刺部位出血,严重颅内出血发生率约1%。溶栓治疗过程应密切监测患者有无出血表现,如血管穿刺部位、皮肤、齿龈等部位,观察有无肉眼血尿及镜下血尿,严密观察有无新发的神经系统症状及体征。严重的大出血应终止溶栓,并输血或血浆。出现颅内出血应作为急诊,迅速与神经内科或外联系,决定治疗方案。 3.4抗凝治疗抗凝治疗可防止肺栓塞发展和再发,靠自身纤溶机制溶解已存在血栓。抗凝治疗1～4周,肺动脉血栓完全溶解者为25%,4个月后为50%。常用的抗凝药物有普通肝素(ufh)、低分子肝素(lmwh)和华法林。急性肺栓塞的ufh抗凝治疗,其用量须足以使部分促凝血酶原激活时间(aptt)延长至对照值的1.5～2.5倍(相当于0.3～0.6抗xa因子活性的血浆肝素水平。在无低血压、休克和右心功能不全的患者可用lmwh代替ufh,但大块肺栓塞不能替代,因为在lmwh治疗肺栓塞的试验中未包括这些患者。 对于临床中度或高怀疑肺栓塞的患者,应即刻静脉使用肝素。先给予负荷量5000～10000u静脉注射,然后800～1250u/h或15～20u·kg-1·h-1持续静点。给药速度根据体重调整,目标aptt是对照值的1.5～2.5倍。使用不同方法测得的aptt有变异,所以每个实验室应根据使用的方法确定aptt的范围。aptt监测时间按下时间间隔进行：开始应用肝素后4～6h；以后每日1次,但剂量不足时(aptt<1.5倍),增加剂量后4～6h重复检测。 抗凝禁忌证包括：血小板减少。活动性出血、凝血功能障碍、严重未控制高血压、近期手术者等。但对确诊肺栓塞的患者多是相对禁忌证。 肝素导致的血小板减少症是肝素治疗的另一副作用。该血小板减少症有两种类型：早期出现者常发生于治疗后4～7d,可逆,发生率约1%～2%。可能是肝素对血小板的直接作用,无严重后果。第2种情况多发生于治疗的5～15d,发生率近0.1%～0.2%,是由抗血小板4因子--肝素复合物抗体igg免疫介导的；有时伴动静脉血栓形成,导致死亡或肢体坏死等严重并发症。可此,肝素治疗中应监测血小板数量,血小板突然不明原因的低于100×109/l或下降30%以上,此时必须小心。停用肝素后10d血小板逐步上升,治疗过程中应每两天测血小板数量。 lmwh是替代ufh选择之一。皮下注射lmwh后,生物种用度高达90%(ufh为40%),这与其血浆蛋白(包括血小板4因子、纤维联结蛋白、玻璃联结蛋白及vw因子)亲和力弱有关。lmwh与这些蛋白结合能竞争性抑制与atiii的结合,同时会促进血小板聚集,削弱其抗凝作用。lmwh产生的抗凝作用预测性好,因此不需要严密监测aptt和反复剂量调整,可皮下注射给药。ufh和lmwh在非大块肺栓塞的治疗试验表明,两类药物静脉血栓栓塞复发率、出血和死亡率无差异。lmwh可缩短住院日及提高患者的生活质量。 如果肺栓塞发生在术后,大手术后12～24h内不能使用肝素。如果手术部位仍有出血,肝素治疗应延迟。肝素不必静推,剂量应适度低于常规剂量。开始治疗4h后测aptt。如果患者有高度出血危险,应放置静脉滤网。 肝素治疗的第1天或第2天开始口服抗凝剂。起始剂量为每天华法林2～3mg,根据国际标准化比值(inr)调整剂量。负荷剂量并不比维持剂量能更快达目标inr(2.0～3.0),反而有害,因为与其他抗凝因子(ii、vii、ix、x)相比,蛋白c和s半衰期更短,可引起暂时性高凝状态。因此,必须合并应用肝素4～5d,至inr达治疗水平至少2d。inr达治疗水平前,每天应监测inr,治疗前2周每监测2次,其后根据inr稳定的情况每周1次或更少。长期治疗者,每4周监测1次。有效治疗应使inr达2.0～3.0,inr3～4.5时,静脉血栓栓塞复发并不减少而出血并发症增加4倍。抗凝时程取决于临床事件的类型和并存的危险因素。有暂时或可逆危险因素(例如继发于外科或创伤后的血栓)的患者,抗凝治疗3～6个月。对第一次发作后无诱发危险因素的特发性静脉血栓栓塞,抗凝治疗至少6个月。对于恶性肿瘤或复发静脉血栓栓塞应进行无限期抗凝治疗(>2年)。 3.5经导管介入治疗用导管破碎血栓或抽吸取栓,也可同时在肺动脉局部实施溶栓。适用于溶栓及抗凝有禁忌证者。 3.6外科肺动脉取栓适用于大块肺栓塞患者经溶栓治疗失败,或对溶栓治疗有禁忌者。在行肺动脉取栓术前,应进行肺动脉造影。以证实肺动脉堵塞的部位和范围,确保诊断正确。急性期手术风险高,死亡率接近40%。 3.7下腔静脉滤器反复肺栓塞与下肢dvt有密切联系。经皮穿刺途径在下腔静脉置入滤器,有可能防止再栓塞。对有抗凝禁忌的肺栓塞高危患者,或充分抗凝治疗后仍反复栓塞者,安置下腔静脉滤器可能有益。